임신 출산관련 실손보험금 보상 받을 수 있다? 조기진통까지!

보험금 보상 제외되는 임신 출산도 지원 받기!

일반적으로 단태아 임신 중 태아보험만 가입하고 산모보험은 가입하지 않는 경우가 많습니다. 태아보험에 포함된 산모특약에서 대부분 보상 받을 수 있기 때문이죠. 그러나 다태아(쌍둥이)의 경우 태아보험 조차 가입하기 어렵고, 워낙 임신 중 이벤트가 많아 모든 보험사에서 산모특약은 선택조차 할 수 없는 경우가 많습니다.

개인 실손보험 역시 가입시기마다 면책 사유가 조금씩 차이가 있지만 임신·출산·유산 등의 청구 사유는 보험에서 면책 사유로 정하고 있는 경우가 대부분입니다. 이 때문에 임신 중 발생하는 여러 문제와 예외적으로 출산 중 발생하는 사고 역시 보험금 면책 사유로 정하고 있죠.

얼마전 쌍둥이를 31주째 품고 있는 와이프에게 조기진통이 발생하여 병원에 입원한 일이 있었습니다. 다행히 상태가 심각하지 않아 트랙토실과 같은 비급여 약을 처방 받진 않고, 마그네슘만 지속적으로 맞으며 대략 2주간 입원했음에도 병원비로 914,650원을 부담했습니다.

트랙토실은 아토시반아세트산염으로 임부의 조산방지를 위한 주사액입니다. 자궁수축을 억제하며 3 Cycle(1 Cycle은 450㎖)은 보험 적용, 그 이후 부터는 보험이 적용되지 않아 비급여로 50만원 가량 발생됩니다.

가령 임신 초기 경부길이가 짧아지고, 수축이 발생한 임부가 트랙토실을 대략 20 Cycle 받게 되면 환자가 부담해야 할 병원비가 1,000만원 이상 발생하는 경우도 흔하게 보게 됩니다. 이벤트가 더 많이 발생할 수 있는 다태아의 경우 대비를 더 하셔야겠죠.

입원 당시 아직 31주 밖에 되지 않아 혹여 출산까지 병원 생활을 얼마나 더 지속해야 할지 알길이 없기에, 앞으로 발생할 병원비가 걱정이었습니다. 태아보험에 산모특약이 당연히 있을 것으로....

다행히 아내 직장에서 가입중인 단체보험에서 임신, 출산 관련 입원의료비가 지원된다는 소식을 접하고 무사히 신청하게 되었습니다. 본인 또는 배우자 직장에서 가입한 단체보험에서 임신 및 출산 관련 특약이 가입되어 있다면, 산모보험을 꼭 가입할 필요는 없겠습니다.

본인 또는 배우자가 재직중인 회사에서 가입한 단체 보험이 있다면, 관련 부서에 보험 청구와 관련하여 자료를 요청하시면 보다 상세히 확인할 수 있습니다.

단체실손보험, 생각보다 괜찮은데?

병원에 입원해있는 아내를 대신해 단체 실손보험 청구 관련 서류를 넘겨 받고 찬찬히 살펴보기 시작했습니다. 먼저 입원의료비는 지급한도 1천만원, 급여 및 비급여 본인부담금의 90%를 365일 한도로 보장 받을 수 있으며 입원일당 1만원도 추가로 보장 받을 수 있습니다.

공무원일 경우 보통 총무과에서 4대보험 관리(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)를 맡는 주문관이 단체보장보험을 담당하는 경우가 많습니다. 담당자에게 단체보험 보험청구서 및 청구안내문 등을 요청하시면 됩니다.

단체실손 역시 개인실손과 마찬가지로 임신, 출산관련 청구 사유는 면책 사항에 해당되지만, 별도의 특별약관 가입을 통해 지원 받을 수 있습니다. 가입한 보험사에서 특별약관 가입 여부 확인이 중요하겠죠?

입원의료비 보장내용을 살펴보면 '출산 및 치료 목적의 산부인과 보장'이란 항목이 있습니다.

아래 면책사항에 보상하지 않는 손해 항목을 살펴보니 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우에는 보상하지 않는다는 문구가 보이지만, 특별약관 가입을 통해 보상함이란 문구도 보이시죠? 특별약관에도 불구하고 보상이 제외되는 경우를 빼곤 임신, 출산관련 보상이 가능하다는 의미입니다.

당연한 이야기지만 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술, 양수검사, 기형아검사 등의 사유로 발생한 의료비는 보상하지 않지만, 임신 및 출산(제왕절개를 포함), 산후기(질병코드 O00-O99)로 입원하여 치료를 받은 경우 보상 받을 수 있습니다.

보험금 청구를 위해 진단서를 발급 받아보니, 쌍둥이 임신(O30.0), 조기진통(O60.0)과 같이 병명 및 질병코드까지 확인할 수 있었습니다. 

입원의료비 출산확장 추가특별약관에서 봤던 산후기 질병코드 O00-O99에 해당되겠죠?

이제 입원일당, 입원의료비 보험금 청구와 관련된 구비 서류를 준비하여 보험사에 제출만 하시면 됩니다. 단체보험 안내서에 기재된 구비 서류 이외에도 추가로 제출을 요구하는 경우가 많으니, 보험 담당자에게 사전에 확인 후 준비하시는 것이 좋습니다.

단체보험 안내서에 기재된 진단서, 입퇴원확인서, 진료비계산서 및 세부내역서 외에도 재직증명서, 신분증 사본 등을 추가로 요구 하여 조금 번거롭긴 했지만, 산모보험 및 특약을 가입하지 못했던 저희 부부에게 생각지도 못했던 입원의료비를 보상 받을 수 있게되어 참 다행스럽게 생각합니다.

쌍둥이 임신 후 보험가입을 망설이고 있다면, 반드시 가입하실 것을 추천드립니다!

현재 재직중인 회사의 단체보험에 임신, 출산관 관련된 특별약관 가입이 없다면, 태아보험뿐만 아니라 산모보험도 고려해보시길 바랍니다. 다태아는 단태아에 비해 이슈가 많은편입니다. 이른 주수에 조기 진통으로 장기간 입원이라도 한다면.... 휴~

나는 괜찮겠지, 큰 문제 없겠지 하다간 기둥뿌리 뽑힐지도 몰라요. ^^